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4.1. Prévalence
Dans le cas des fruits à coque, il est assez difficile de trouver des chiffres précis sur la prévalence de l’allergie étant donné qu’ils sont assez nombreux et que l’arachide est bien souvent incluse dans le groupe des « nuts ». Dans certaines études scientifiques, il n’est même pas toujours précisé si celle-ci fait partie de l’étude ou pas [12].
Cependant, on sait que la prévalence des allergies dépend de l’âge et des habitudes de consommation. Les premiers allergènes rencontrés en France chez l’enfant sont l’œuf, le lait, l’arachide et les fruits à coques. Tandis que chez l’adulte, ce sont les Prunoïdées, les fruits du groupe latex, les Apiacées, la farine de blé, les fruits à coque atteignant la 5ème place [2].
Le premier fruit à coque responsable d’allergies varie d’un pays à l’autre. Il s’agit de la noisette en Europe (58% des allergies aux fruits à coque) suivi de la noix de cajou et de la pistache, de la noix de cajou aux Etats-Unis et en Australie ainsi que de la noix du Brésil en Grande-Bretagne [1,13].
4.1.1. En Europe
La prévalence de l’allergie alimentaire en Europe atteint 4.7% chez les enfants et de 3.2 à 3.7% chez les adultes [2]. En France, elle est pratiquement semblable et atteint actuellement 4 à 6% chez les enfants [14].
En Belgique, une étude réalisée à l’Hopital Universitaire des Enfants Reine Fabiola chez des enfants allergiques (présentant une réaction IgE-médiée) a montré que les fruits à coque font partie des allergènes les plus fréquents. En effet, 18.1% des 156 enfants qui faisaient partie de l’étude y étaient allergiques. Parmi ces 18,1%, 12.3% réagissaient à la noisette, 3.9% à la noix et 1.9% à l’amande. La moyenne d’âge des enfants de l’étude était de 45 mois. Alors que c’est l’allergie au lait de vache qui prédomine avant 6 mois, l’allergie à l’œuf de 6 mois à 3 ans, les fruits à coques et l’arachide sont les premiers allergènes après 3 ans. Après l’âge de 6 ans, les allergènes sont plus diversifiés. Dans cette étude, les observations ont rapporté 4 fois plus d’allergies aux fruits à coque qu’en France. Ceci concerne principalement la noisette. Une hypothèse qui pourrait en partie expliquer ce phénomène est la consommation généralisée de la pâte à tartiner et du chocolat praliné.
De même, l’application de l’amande douce au niveau cutané pourrait jouer un rôle dans le développement de l’allergie [15].
La prévalence (France, 2007) de l’allergie aux fruits à coque était estimée à 0.7% (identique à celle de l’arachide) chez l’enfant scolarisé. Les fruits à coque cités étaient la noisette, la noix, l’amande et la noix de cajou. Dans d’autres études réalisées en Angleterre et aux Etats-Unis, celle-ci atteint environ 1% de la population mais en incluant l’allergie à l’arachide [16,17].
Selon le CICBAA, après l’observation de 974 enfants allergiques, la prévalence de l’allergie alimentaire aux fruits à coque est de 2.7% pour les enfants de moins de 1 an, de 4.4% pour ceux de 1 à 3 ans et de 10.2% pour ceux de 3 à 5 ans.
Ces observations ont également été réalisées chez l’adulte et la prévalence de l’allergie aux fruits à coque parmi les observations est de 15.7% [2].
En 1999, une enquête a été réalisée par interview chez des anglais. L’objectif était d’estimer la prévalence perçue de l’allergie à l’arachide ainsi que son association avec d’autres allergies alimentaires. La prévalence de l’allergie aux fruits à coque était de 0.4% chez les adultes [18].
En 2001, des patients anglais allergiques à l’arachide et aux fruits à coque, dont le diagnostic a été confirmé par l’histoire clinique et des prick tests, ont été suivis. Les observations ont montré que 37% des allergiques à l’arachide étaient également allergiques à un fruit à coque. 62% des patients étaient allergiques à un seul fruit à coque et 30% à plusieurs [19,20].
4.1.2. En dehors de l’Europe
Deux enquêtes par entretien téléphonique pour lesquelles a été utilisé un questionnaire standardisé ont été réalisées aux Etat-Unis (1997 et 2002). L’objectif était de déterminer la prévalence de l’allergie à l’arachide et aux fruits à coque (confirmée ou non par diagnostic). Ces 2 enquêtes ont ensuite été comparées. En 1997, 0.2 % des enfants et 0.7 % des adultes sondés étaient allergiques aux fruits à coque, ce qui donnait pour la population totale un résultat de 0.5 %.
En 2002, ce sont 0.2 % des enfants et 0.5 % des adultes avec un total de 0.4 % des sujets qui étaient concernés.
Alors que la prévalence de l’allergie à l’arachide augmente significativement chez les enfants, celle de l’allergie aux fruits à coque semble rester stable [21,22].
En 2008, une méta-analyse (Europe et Etats-Unis) a été réalisée afin d’évaluer la prévalence des allergies dont les allergènes sont des végétaux.
Les résultats les plus élevés concernant les fruits à coque ont été trouvés pour la noisette avec 4,5 % (obtenus en réalisant des tests diagnostiques).
La plus haute prévalence de réactions percues spécifique à un fruit à coque est de 4,1 % pour l’amande chez des adolescents Suédois.
La prévalence des réactions perçues aux fruits à coque en général (certains auteurs ne spécifient pas si l’arachide est incluse dans leurs résultats) se situent entre 0 et 7.3 %.
- En résumé, la prévalence estimée de l’allergie aux fruits à coque déterminée par diagnostic est de [12] :
- 0.03 à 0.2 % chez les enfants de moins de 6 ans
- 0.2 à 2.3 % chez les enfants de 6 à 18 ans
- 0.4 à 1.4 % chez les adultes
4.2. Nomenclature
4.2.1. Classification botanique de l’arachide et des fruits à coque selon S. Jacquenet, D-A Moneret-Vautrin
TABLEAU
Source : Jacquenet S., Moneret-Vautrin, D-A. Les allergènes de l'arachide et des fruits à coque. Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 47(2007) 487-491
Dans la classification botanique reprise à la page précédente, on peut constater que les fruits à coque appartiennent à des familles botaniques plus ou moins proches. Par exemple, la noix de cajou et la pistache font partie de la même famille, ce qui laisse prévoir certaines réactions croisées.
Toutefois, la classification botanique seule ne suffit pas à expliquer toutes les réactions croisées entre les différents fruits à coque parfois très éloignés botaniquement. Dans ce cas là, c’est la similarité biochimique de leurs protéines qui pourrait rendre possible la réaction allergique [23].
4.2.2. Les allergènes des fruits à coque
4.3. Réactions croisées
4.3.1. Généralités
Remarque :
On parle de sensibilisation à un allergène lorsque les tests sanguins et/ou cutanés se révèlent positifs. Lorsqu’il y a présence de symptômes associés, on parle alors d’allergie. Lorsque l’on souffre d’une allergie, les tests cutanés ou sanguins peuvent se révéler positifs pour une ou plusieurs autre(s) substance(s) pouvant entraîner des réactions croisées. S’il y a présence de symptômes, on parlera d’allergie croisée, dans le cas contraire, lorsqu’il n’y a pas de manifestation clinique, on parlera de sensibilisation croisée [26].
Bien qu’une allergie aux aliments d’origine végétale soit souvent due à une sensibilisation primaire aux pollens (par inhalation), l’allergie aux fruits à coque est presque exclusivement due à une réelle sensibilisation alimentaire, non médiée par les pollens. Seule l’allergie aux noisettes peut être provoquée par une sensibilisation au pollen de bouleau ou plus rarement, au pollen d’armoise [4] .
Certaines études ont mis en évidence une forte association entre les allergies à l’arachide et aux fruits à coque. Une explication possible à ces réactions serait l’homologie entre les allergènes (les 2S albumines, les vicilines, les legumines, les profilines et les LTPs)[17].
Dans une étude de Sicherer (2001), 92% des enfants allergiques à l’arachide et/ou aux fruits à coques avaient des IgE spécifiques à plusieurs de ces allergènes et 37% présentaient des réactions à plusieurs d’entre eux [1,4,20].
Dans une autre étude (Ewan et Clark, 2001), 62% des patients étaient allergiques à un seul fruit à coque, 30% étaient allergiques à plus d’un fruit à coque (ou à un ou plusieurs fruit à coque et à l’arachide). 15% étaient allergiques à la noix du Brésil, 6% à la noisette, 4% aux amandes et aux noix [19].
4.3.2. Différentes possibilités de réactions croisées
4.3.2.1. La noisette
Plusieurs allergènes ont été identifiés dans les noisettes dont des homologues du pollen [4,27]. On a démontré qu’il y a une réactivité croisée entre l’allergène majeur Cor a 1 et Bet v 1 (l’allergène majeur du pollen de bouleau).
Dans une étude (Lüttkopf et al., 2002), il a été démontré que les épitopes de la noisette (Cor a 1.04) sont moins apparentés au pollen du noisetier qu’à celui du bouleau [28]. La protéine de transfert lipidique (LTP) de la noisette s’est avérée être réactive avec la LTP de la pêche qui est l’allergène majeur de ce fruit et celui des autres prunoïdés (abricot, cerise, prune, …). Cependant, la principale caractéristique de cet allergène, est la faible probabilité de présenter une réaction clinique avec des allergènes de pollen homologue, c’est aussi le cas pour la LTP de la noisette.
Lors d’une allergie croisée entre aliment et pollen de bouleau, les symptômes (syndrome oral) sont provoqués par la réaction croisée entre l’allergène majeur du bouleau (Bet v 1) et son homologue qui est présent dans une large variété de végétaux [28,29].
Ara h 9, un allergène de l’arachide serait à l’origine de réactions croisées entre celle-ci et certains fruits à coques dont la noisette [30]. Selon Sutherland et al (1999), des réactions croisées entre la noisette et la noix de Macadamia peuvent se produire [31].
4.3.2.2. La noix
Les réactions croisées entre la noix et l’arachide ont été étudiées. Cependant, bien que l’allergène majeur (jug r 2) soit identique à 70% avec la viciline Ara h 1, il semble qu’il n’y ait pas de réaction croisée avec la protéine de l’arachide homologue [4]. Un allergène mineur du sésame (globuline 11S) montre une réactivité croisée partielle avec la noix [27].
4.3.2.3. L’amande
Il semble que les allergènes de l’amande soient responsables de réactions croisées entre l’amande et les autres fruits à coque. Cependant, la présence de réaction clinique n’a pas été démontrée. Deux allergènes de l’amande sont similaires à 80% dans leur séquence d’acides aminés avec la noix et la noix du Brésil mais ne montrent pas de réaction croisée. Le pignon de pin pourrait présenter une réaction croisée avec l’amande [32].
4.3.2.4. La noix de cajou
Dans une ancienne étude (Fernandez et al., 1995), une réaction croisée Ig E dépendante a été montrée entre la noix de cajou et la pistache, mais l(es) allergène(s) impliqué(s) n’a (ont) pas été identifié(s) [4]. Pour Moneret-Vautrin et al. (1998), 40 % des allergiques à l’arachide sont sensibilisés à la noix de cajou [9,33].
La pomme de cajou est le faux-fruit comestible de l’anarcadier [34]. On en extrait le jus de pomme de cajou. D’après une étude réalisée en Californie (Comstock et al., 2008), il est apparu que le jus concentré de pomme de cajou pourrait provoquer des réactions IgE-médiées chez des sujets allergiques à la noix de cajou [35].
Selon Robotham et al. (2005), des réactions croisées entre la noix et la noix de cajou seraient possibles [36].
4.3.2.5. La noix de Macadamia
Des allergènes de la noix de Macadamia ont montré des réactions croisées avec la noisette [4,35].
4.3.2.6. La noix de pécan
Des réactions croisées entre la noix et la noix de pécan pourraient survenir [10,37].
4.3.2.7. La noix du Brésil
Les vicilines seraient responsables de certaines allergies croisées entre les arachides et certaines noix dont la noix du brésil [38].
4.3.2.8. La pistache
Un patient allergique à la noix de cajou pourrait présenter une allergie à la pistache [39]. Une étude réalisée sur la coparaison des taux d’IgE spécifiques confirme la possibilité d’une réaction croisée entre la noix de cajou et la pistache [37].
4.4. Symptômes
Plusieurs mécanismes immunologiques sont impliqués dans les réactions allergiques. Cependant, les réactions IgE médiées sont les mieux étudiées. Une erreur dans le développement ou dans le mécanisme de la tolérance orale provoque une augmentation de la production des IgE spécifiques. Ce qui entraîne, lorsque l’antigène passe la muqueuse intestinale, une libération de médiateurs tels que l’histamine, les prostaglandines et leucotriènes. Ceux-ci induisent une vasodilatation, contraction des muscles lisses et sécrétion de mucus. Ce qui constitue les manifestations cliniques de la réponse allergique. La libération de cytokines provoque une inflammation.
Pour que la réaction IgE médiée se produise, une sensibilisation préalable nécessitant un premier contact doit se produire. Cependant, plus de 70% des réactions allergiques aux arachides et aux fruits à coque se produisent après la première exposition.
- Il y a plusieurs hypothèses émises pour expliquer ce phénomène [17] :
- une première ingestion de très faible quantité
- une première exposition par l’intermédiaire de substances par voie cutanée
- une sensibilisation intra-utérine ou la présence de protéines au niveau du lait maternel
Une étude de Clark and Ewan (2002) a classé les symptômes de 1000 patients allergiques aux fruits à coque et à l’arachide. Les réactions ont été classées en réactions légères, modérées et sévères.
Les réactions légères se manifestant dans 23 % des cas par un érythème localisé, de l’urticaire ou un angio-œdème. Un prurit au niveau de la bouche seul a aussi été remarqué. Dans 10% des cas, elles se manifestent par un érythème généralisé, de l’urticaire, un angio-œdème et dans 19% des cas, les patients présentent un ou plusieurs symptômes cités précédemment ainsi que des symptômes gastro-intestinaux ou une rhinoconjonctivite (seule).
En ce qui concerne les réactions modérées, elles concernent 40% de l’échantillon et sont représentées par un œdème laryngé, de l’asthme modérés. Les symptômes répertoriés dans les réactions sévères sont les dyspnées, les hypotensions pouvant aboutir à une perte de conscience. Les réactions sévères ont été répertoriées chez 8 % des patients de cette étude.
Les patients présentant des réactions modérées et sévères ont également présenté des symptômes repris dans les réactions légères [40].
Une autre étude de Clark et Ewan (2007) comparant les réactions allergiques à l’arachide et à la noix de cajou montre que les symptômes sévères sont présentés plus fréquemment par les personnes allergiques aux noix de cajou que les personnes allergiques à l’arachide. Cette étude a conclu que le traitement d’urgence devrait être choisi en fonction de l’allergène qui provoque les réactions [41].
La noisette fait partie de la liste des allergènes les plus fréquemment impliqués dans les anaphylaxies dépendantes de l’exercice physique et de l’ingestion d’aliments. Il est donc conseillé de respecter la « règle des 3 heures » entre l’ingestion de l’aliment et l’exercice physique [42].
On trouve dans un article de Dutau et Rancé (2007) que bien que les réactions allergiques sévères voire mortelles peuvent être produites par n’importe quel allergène, les fruits à coques sont associés à une gravité plus marquée. Dans le même article, on souligne que l’asthme est un des symptômes principalement associé aux allergies aux fruits à coques [3].
Dans une étude d’ Ewan et Clark (2001) où les patients avaient reçu des conseils sur l’éviction de(s) l’allergène(s) en cause et sur le traitement à suivre en cas d’ingestion accidentelle, il est noté que 63% d’entre eux ont présenté de l’asthme, 64% une rhinite et 61% de l’eczéma. Il a également été mis en avant que la sévérité des réactions est en relation avec l’âge des patients. Les réactions sévères se sont uniquement produites dans le groupe d’âge des 21-41 ans. Les jeunes enfants ayant des réactions plus légères. Les réactions sévères se sont produites particulièrement après l’ingestion d’une grande quantité de fruits à coque et 60% de celles-ci, lorsque le patient mangeait à l’extérieur [19].
Dans un article de Skripak et Wood (2008), on mentionne que les fruits à coque et l’arachide sont les aliments qui sont le plus fréquemment associés à des anaphylaxies fatales, spécialement chez les adolescents et les jeunes adultes [43].
Crespo et al. (2006), soulignent que les réactions allergiques aux fruits à coques sont particulièrement sévères avec des symptômes systémiques et respiratoires dans plus de 81% des cas. Dans une enquête réalisée sur 5159 patients, les symptômes cutanés et respiratoires aigus sont les plus fréquents. A peu près 50% des réactions touchent plusieurs organes.
Habituellement, les jeunes patients ont leur première réaction à la maison et les suivantes à l’école, au restaurant ou chez leurs amis.
A peu près la moitié des patients allergiques au pollen, spécialement au pollen de bouleau ont des IgE spécifiques aux noisettes. Ils présentent alors des symptômes oropharyngés (syndrome oral). La réaction croisée entre la protéine allergisante du pollen et l’allergène de la noisette peut être responsable des symptômes. Cependant, des réactions sévères à la noisette telles que : urticaire, angiooedème, bronchospasme, vomissement, œdème laryngé, diarrhée et/ou anaphylaxie ont été décrites chez des patients non allergiques au pollen. Dans ce cas, ce sont d’autres protéines (comme Cor a 8 et Cor a 9) qui semblent être en cause.
Les réactions allergiques à la noix de cajou se produisent dans la plupart des cas (88-96%) lors de la première exposition à l’allergène. Comme expliqué cis-dessus, plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce phénomène (sensibilisation préalable). Cette première exposition a lieu généralement durant l’enfance avec de petites quantités. Dans une étude réalisée chez 42 enfants, la moyenne d’âge était de 2 ans. 1/3 étaient également allergique à la pistache qui provient de la même famille botanique. Les symptômes principaux sont cutanés (76%), respiratoires (25%) et gastrointestinaux (17%) [17]. 60% des enfants présentant une allergie aux fruits à coque ont un eczéma atopique [40].
4.4.1.L’anaphylaxie
Dans un article sur l’anaphylaxie alimentaire (Wang et Sampson, 2007), on met en évidence que le manque de consensus concernant sa définition rend son diagnostic difficile. En effet, les symptômes affectent différents organes et incluent prurit, urticaire, angio-œdème, vomissements, diarrhée, crampes abdominales, difficultés respiratoires, wheezing, hypotension et choc [44].
Habituellement, les réactions fatales se produisent dans les 25-35 minutes après l’ingestion de l’allergène. Cependant, l’anaphylaxie alimentaire peut se produire dans les quelques secondes à quelques heures après l’ingestion. Il semblerait que plus le délai d’apparition des symptômes est long moins la réaction est sévère. Dans la majorité des cas, les réactions apparaissent dans l’heure qui suit [44].
En 2007, plus du tiers des anaphylaxies sévères attribuées aux fruits à coque sont dues à la noix de cajou, la noisette représentant 25% des cas (CICBAA) [2].
Les fruits à coque font partie des allergènes les plus fréquemment impliqués dans les réactions anaphylactiques. En effet, ils sont avec l’arachide, responsables de 94% des décès par allergie alimentaire [1].
Chez les enfants, l’allergie à la noix de cajou est spécialement associée à un risque élevé de présenter un choc anaphylactique [45].