A.Symptomatologie des allergies
Les symptômes liés aux allergies sont variables et peuvent toucher différentes parties du corps :
Les symptômes cutanéo-muqueux
La conjonctivite
Elle accompagne souvent la rhinite. La conjonctivite se subdivise en différents sous-groupes :
On
peut également parler de conjonctivite allergique intermittente et
conjonctivite allergique persistante, comme pour la rhinite (voir §
relatif à la rhinite). Le plus souvent, la rhinite s‘associe à une
conjonctivite, on parle alors de rhino-conjonctivite.
Les maladies de la peau
Les
principales manifestations cutanées provoquées par les allergies
sont : l’urticaire, l’angio-œdème, l’eczéma/dermatite de
contact, l’eczéma/dermatite atopique et les éruptions exanthémateuses.
Certains auteurs préfèrent parler de dermatite dans les cas les plus aigus et d’eczéma dans les formes plus chroniques.
La
dermatite atopique est une inflammation cutanée chronique. Elle est
caractérisée par du prurit localisé aux plis de flexion des membres,
quelquefois à la face, au tronc et aux mains.1
L’urticaire
est une réaction cutanée constituée de papules œdémateuses palpables,
identiques aux lésions créées par le contact des orties.
L’œdème
angioneurotique (ou angio-œdème ou œdème de Quincke) est une forme
particulière d’urticaire. C’est un œdème (gonflement) profond des
tissus sous-cutanés ou sous-muqueux, avec une peau d’apparence souvent
normale, accompagné d’une sensation de picotements ou de brûlure plutôt
que de véritable prurit. On peut retrouver ce gonflement sur le visage
(lèvres, paupières), mais aussi au niveau des régions génitales, aux
extrémités ou au niveau des grosses articulations. L’œdème de Quincke
peut atteindre les muqueuses de la bouche, du larynx ou des voies
digestives (apparition de maux de ventre, nausées, vomissements ou
diarrhées). Quand apparaît un œdème laryngé, une asphyxie brutale est
possible. Heureusement, ce type d’atteinte est rare !
Les symptômes respiratoires
La rhinite
Il s’agit des symptômes résultant d’une réaction immunologique due à une hypersensibilité dans le nez.
Elle se subdivise en différents sous-groupes repris dans le schéma ci-dessous :
L’OMS
recommande que les anciens termes « saisonnière » et
« pérenne » devraient être remplacés par
« rhinite allergique intermittente » et
« rhinite allergique persistante ». Cependant, dans
les cas de rhinite allergique induite par le pollen, l’expression
« rhinite allergique saisonnière » reste valable.
L’asthme
Marchac
reprend une définition de l’asthme qui, selon elle, vise l’aspect
physiopathologique : « c’est une maladie
inflammatoire chronique des voies aériennes dans laquelle de nombreuses
cellules jouent un rôle, notamment les mastocytes, les éosinophiles et
les lymphocytes T. chez les sujets prédisposés, cette inflammation
entraîne des symptômes récidivants de sifflement, d’essoufflement et de
toux, particulièrement la nuit et au petit matin. Ces symptômes sont
généralement associés à une obstruction diffuse mais variable des voies
aériennes, qui est au moins partiellement réversible soit spontanément,
soit sous traitement. »
Les mécanismes allergiques sont
impliqués dans environ 80% des cas d’asthme chez les enfants et dans
plus ou moins 40 à 50% des formes adultes.
Les anciens termes « extrinsèque »,
« intrinsèque », « exogène » et
« endogène » ne devraient plus être utilisés pour
distinguer les différents types d’asthme :
Les patients associent spontanément les symptômes cutanés à l’allergie
alimentaire, tandis que les symptômes respiratoires, particulièrement
l’asthme, le sont rarement. Les médecins doivent suspecter une allergie
alimentaire lorsque l’asthme apparaît chez un adolescent, quand il est
associé à une dermatite atopique avec des taux d’Ig E totaux élevés, et
qu’il ne répond pas au traitement.
Les symptômes respiratoires peuvent aussi être causés par inhalation
d’allergènes alimentaires, particulièrement après exposition
industrielle. L’asthme des boulangers résultant de l’inhalation de
farine (froment, alpha-amylase), l’asthme des cuisiniers aux émanations
de vapeurs de cuisine (légumineuses, poisson)… en sont des
illustrations (= asthme professionnel).
Les symptômes digestifs
Il s’agit des nausées, vomissements, diarrhées, constipation et
douleurs abdominales. Ce sont les plus classiques. Certains enfants
allergiques peuvent présenter un dégoût pour un aliment avec refus de
la prise de cet aliment ! Cela peut correspondre à une
authentique allergie alimentaire.
Bidat et Loigerot signalent que « la forme digestive chronique
peut conduire à un tableau de malabsorption avec cassure de la courbe
de poids, anorexie, météorisme abdominal et dénutrition. La colite
induite par l’ingestion d’un aliment est bien documentée au cours de
l’allergie aux protéines du lait de vache. »
Les symptômes généralisés
L’anaphylaxie se présente comme une réaction sévère (parfois
vitale !) et généralisée pouvant associer des symptômes
cutanés, respiratoires, cardio-vasculaires et gastro-intestinaux.
L’expression « anaphylaxie allergique » devrait être
utilisée quand un mécanisme immunologique peut être démontré. Toutes
les autres situations, qui sont beaucoup moins courantes, devraient se
retrouver sous la dénomination « anaphylaxie non
allergique ».
C’est une réaction redoutable survenant la plupart du temps 1 à 30
minutes après l’exposition à l’aliment (la moyenne est de 30 minutes,
mais dans les cas extrêmement sévères, le choc survient en quelques
minutes) . Néanmoins, le délai de survenue peut atteindre 2 heures
après le repas. L’anaphylaxie peut être la première manifestation de
l’allergie alimentaire ou se développer chez des sujets ayant une
histoire clinique d’allergie.
Attention !!! D’après Bidat et Loigerot,
« l’anaphylaxie n’est pas un choc anaphylactique. Les
Anglo-Saxons utilisent le terme d’anaphylaxie s’il existe des signes
cutanés, comme une urticaire, associés à un signe respiratoire, ou un
signe digestif, ou un signe cardiovasculaire. »
Bidat et Loigerot disent que « tous les signes de l’allergie
peuvent s’associer dans le choc anaphylactique : crise
d’asthme, urticaire généralisée, œdème de Quincke, rhinite,
conjonctivite, vomissements ; mais la gravité du choc est due
avant tout à une défaillance cardiaque, la pouls s’accélère, la tension
chute. »
« Le vrai choc anaphylactique est exceptionnel et ce terme ne
devrait être employé que pour les états de défaillance sévère avec
chute importante de la tension artérielle. »
Le terme « anaphylactoïde » (utilisé pour parler des
manifestations identiques à celles de l’allergie sans qu’il existe de
cause allergique) ne devrait plus être utilisé (Codex Alimentarius –
FAO/OMS).
Il existe une situation particulière : l’anaphylaxie induite
par l’exercice. Dans ce cas, la prise de l’aliment incriminé n’induit
la réaction anaphylactique que si elle est suivie d’un effort physique
dans les 2 à 4 heures suivant l’ingestion. Ce type d’anaphylaxie est
caractérisé par un afflux sanguin (flush), principalement au visage, ou
une urticaire associés à des symptômes respiratoires et/ou
gastro-intestinaux, qui peuvent parfois précéder une faillite
cardio-vasculaire. Cette affection est rarement observée : les
allergies aux poissons, aux crustacés, au céleri et au froment ont été
impliquées. Elle se passe 2 fois plus souvent chez la femme que chez
l’homme (sexe ratio 2:1) et plus de 60% des cas ont lieu chez des
personnes de moins de 30 ans.
En France, 110 cas d’anaphylaxie sévère ont été déclarés par le Réseau d’Allergo-Vigilance entre 2002 et 2005.
Le syndrome oral (oral allergy syndrome – OAS)
Le syndrome oral (de Lessof) est dû au contact des allergènes
alimentaires (essentiellement d’origine végétale) sur la muqueuse
buccale provoquant prurit et œdème des lèvres, … et éventuellement une
dysphagie . Le patient ressent un picotement vélo-palatin.
On le définit comme un ensemble de symptômes provoqués par exposition
de la muqueuse oro-pharyngée à des allergènes alimentaires.
Tous les aliments peuvent provoquer ce syndrome, cependant, les fruits
et légumes frais sont les plus couramment impliqués. Il peut aussi être
associé à une pollinose, et plus particulièrement à l’allergie au
pollen de bouleau ou d’armoise.
Les symptômes buccaux apparaissent quelques minutes après avoir
consommé l’aliment responsable. Dans certains cas, d’autres organes que
la bouche peuvent être atteints et ceci, 30 à 60 minutes après
ingestion de l’allergène. Ceci suggère que le syndrome oral peut être
défini comme un syndrome variable dans lequel des symptômes oraux
immédiats peuvent être associés à des manifestations retardées dans
d’autres organes.
Les aliments causant le plus fréquemment un syndrome oral
sont : la pomme, les noix, la pêche, le fenouil, la cerise et
le céleri. Ce syndrome peut également être provoqué occasionnellement
par certains produits d’origine animale tels que le lait, les œufs et
le poisson. Certains patients présentent des symptômes à plus d’un
aliment, et un aliment peut provoquer différents symptômes. Bien plus,
certains individus ne développent des symptômes qu’au contact
d’aliments frais tandis qu’ils tolèrent ces mêmes aliments lorsqu’ils
sont cuits !
Le syndrome oral est fréquemment associé à une allergie respiratoire au
pollen des graminées, du bouleau ou de l’armoise.
Les symptômes tendent à être fréquemment plus sévères pendant et après la saison pollinique.
Signes non reconnus de l’allergie alimentaire
Exemples : migraines, troubles psychologiques, neuropathies,
syndrome d’hyperkinésie, syndrome de fatigue chronique, dysurie,
arthrite, maladies vasculaires auto-immunes…
Les céphalées :
Le déclenchement par certains aliments de crises migraineuses est
fréquemment allégué par les patients. Les mécanismes qui sous-tendent
ce phénomène sont inconnus. Les aliments les plus souvent incriminés
dans le déclenchement de migraines sont riches en amines biogènes ou
histaminolibérateurs : vin, chocolat, œuf, charcuterie,
fromage…
Remarque : le glutamate de sodium peut induire des migraines
probablement par un effet vasospastique direct sur le tonus artériel.
La tyramine est un agoniste du glutamate. L’association de tyramine et
de glutamate de sodium augmente la fréquence et l’intensité des
migraines.
Le syndrome des enfants hyperréactifs :
Celui-ci a bénéficié d’une large médiatisation malgré le manque
d’études cliniques et scientifiques confortant l’hypothèse d’une
relation de ces troubles caractériels avec une intolérance aux
additifs.
Les symptômes neurovégétatifs :
Il n’est pas possible de passer sous silence de nombreux symptômes
neurovégétatifs (neurosensoriels en particulier) qui font suspecter par
le patient une origine alimentaire. Il s’agit en fait, comme on pourra
l’affirmer après en avoir fait l’analyse et le bilan, de névroses
alimentaires, et l’on doit les considérer comme un diagnostic
différentiel qui tend peut-être à augmenter de fréquence avec la
médiatisation des allergies alimentaires et des fausses allergies
alimentaires.
Le choc histaminique :
Celui-ci est rare, fruste et d’apparition plus tardive que le choc
anaphylactique. Il survient en règle générale 2 à 3 heures après le
repas. Le sujet accuse une sensation de chaleur avec érythème
généralisé, nausées, vomissements ou diarrhée. Une chute tensionnelle
modérée et transitoire est parfois observée. Sa relative bénignité le
différencie du choc anaphylactique de l’allergie alimentaire. Il est
souvent rapporté à l’ingestion d’aliments particulièrement riches en
histamine.
B. La prévalence
a. Augmentation de la fréquence des
allergies : observations
En général, les allergies sont plus fréquentes chez les riches que chez
les pauvres, dans les villes qu’à la campagne et dans les pays de
l’Ouest que dans ceux de l’Est.
Ainsi, l’asthme est rare en Europe de l’Est et sa prévalence est élevée
dans les pays industrialisés et anglophones comme l’Angleterre,
l’Australie, l’Irlande et l’Amérique.
b. Les causes possibles de l’augmentation
Les professionnels de la santé sont de plus en plus vigilants en ce qui
concerne les allergies alimentaires. En effet, auparavant, la
prévalence était sous-estimée ; ce qui nous conduit à
relativiser l’accroissement récent des chiffres de prévalence observés.
Cependant, certaines études montrent que l’augmentation de la
prévalence pourrait être expliquée par d’autres facteurs.
Il semblerait qu’un âge maternel supérieur à 30 ans, à la naissance
(surtout s’il s’agit du premier enfant), serait un facteur de risque
important.
D’après Langhendries, les études épidémiologiques des dernières années
démontrent que l’infection au sens large dans le jeune âge est
susceptible de diminuer le risque de voir se développer ultérieurement
des phénomènes atopiques.
La colonisation bactérienne du nouveau-né est capitale dans la prévention des allergies.
Plusieurs constatations ont été faites :
Le mode de délivrance serait un facteur de risque : il faut
privilégier les accouchements par voie basse car c’est le meilleur
moyen d’avoir une colonisation microbienne plus adéquate (via la flore
vaginale mais surtout fécale de la mère) ;
il faut encourager un allaitement maternel exclusif prolongé qui va
permettre le développement d’une flore intestinale riche en
bifidobactéries et en lactobacilles ;
il faut éviter les antibiothérapies qui ne semblent pas justifiées. Si,
malgré tout, elle est indispensable, elle doit être la plus courte
possible et choisir un antibiotique avec un spectre étroit ;
il faut également bannir une diversification alimentaire précoce. Elle doit être lente et progressive.
La théorie « hygiéniste » pourrait expliquer la
hausse des réactions allergiques dans nos contrées vu l’amélioration de
l’hygiène dans nos sociétés. En effet, notre mode de vie
« aseptisé » conduirait à une évolution du système
immunitaire des jeunes enfants vers un profil de type Th2 (lymphocytes)
associé à des réactions IgE-dépendantes, au détriment du profil de type
Th1 (moins impliqué dans les réactions allergiques).
Notre environnement a également changé (confinement des appartements,
climatisation…). La pollution, automobile en particulier (ozone,
particules de diesel) aggrave les symptômes d’allergie mais son rôle
initiateur de sensibilisation reste incertain.
Les vaccinations seraient également un facteur de risque des allergies.
Nous avons également la chance de disposer d’une large gamme de denrées
alimentaires provenant d’horizons divers, qui sont autant d’allergènes
potentiels pour les consommateurs (ex. fruits exotiques). Les habitudes
alimentaires se sont modifiées au cours du temps avec une diminution de
la consommation d’acides gras oméga-3 , une augmentation des apports en
oméga-6 et une réduction des apports en antioxydants.
Le consommateur est aussi exposé à des allergènes masqués issus des
produits de l’industrie agroalimentaire. Ces produits sont de plus
complexes et contiennent parfois des allergènes dont on ne soupçonne
pas l’existence (ex. contaminations).
c. La situation générale
On évalue la prévalence des allergies alimentaires entre 2 et 4 % tous
âges confondus. Il semblerait qu’elle ait doublé en 10 à 15 ans. Elle
est aussi plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte.
Bien qu’il y ait assez bien de publications concernant la prévalence
des allergies alimentaires, il n’est pas évident de déterminer si l’on
peut tirer des conclusions des rapports quant à la cohérence des
estimations et la qualité de l’information (différences dans les
objectifs, ou la méthodologie ou encore différences entre les
populations). C’est pourquoi il est recommandé que les études soient
faites en utilisant des méthodes standardisées, si possible des tests
de provocation.
On estime la prévalence des allergies alimentaires chez les enfants à 6 à 8 %.
Venter et ses collaborateurs (UK) ont réalisé une étude sur 969 enfants
âgés de 1 à 3 ans. Ils en ont conclu que 5 à 6 % des enfants souffrent
d’allergie alimentaire (chiffres basés sur l’histoire clinique et des
tests de provocation). Les principaux aliments impliqués étaient le
lait de vache, l’œuf de poule et l’arachide. A l’âge de 3 ans, ¾ des
enfants avaient perdu leur hypersensibilité au lait et la moitié à
l’œuf.
D. L’auto-perception en chiffres
La population générale a tendance à surestimer la fréquence de l’allergie alimentaire.
Une méta-analyse réalisée par Rona et al. démontre une hétérogénéité
marquée pour la majorité des estimations de la prévalence, en ce qui
concerne l’hypersensibilité alimentaire perçue : les
variations pour chaque estimation variait de 1,2% à 17% pour le lait de
vache, de 0,2% à 7% pour les œufs, de 0% à 2% pour l’arachide et le
poisson, de 0% à 10% pour les crustacés et de 3% à 35 % pour tous les
aliments.
Ces prévalences sont bien au-dessus des estimations de prévalence
basées sur des évaluations objectives incluant des prick tests cutanés,
un dosage des IgE ou un test de provocation.
C. L’évolution naturelle des allergies et
intolérances alimentaires
La plupart des allergies alimentaires sont acquises dans les 2
premières années de vie. La disparition d’une allergie dépend à la fois
de l’enfant et du type d’allergie (aliment mis en cause). Par exemple,
la plupart des allergies au lait disparaissent avec le temps, mais par
contre, la plupart des allergies aux arachides et aux fruits à coque
durent toute la vie.
En plus, bien que certains enfants deviennent tolérants au lait en
quelques mois, le processus peut prendre plus de temps chez d’autres
enfants (8 à 10 ans) !
On a l’impression qu’une éviction stricte de l’aliment responsable
d’une allergie peut aider au processus de guérison et même l’accélérer
et que des expositions répétées même à de petites quantités d’allergène
peuvent retarder le développement d’une tolérance chez certains
patients.
En pratique, on peut voir des enfants qui perdent rapidement leur(s)
allergie(s) sans éviction stricte et d’autres qui gardent leur(s)
allergie(s) même avec une éviction très rigoureuse.
Le dose d’aliment déclenchant des réactions évolue au cours du
temps : un nourrisson qui réagit à des doses infimes
d’allergènes peut, en grandissant, réagir à des doses plus importantes.
Quoi qu’il en soit, il faut suivre une éviction stricte, au moins pour
éviter les symptômes et dans l’espoir d’accélérer le processus de
guérison. Un diagnostic précoce est également important : plus
l’aliment incriminé dans l’allergie est supprimé tôt de l’alimentation,
plus les chances de guérison semblent augmenter.
D. Le diagnostic
Le dépistage d’une allergie alimentaire nécessite une démarche
diagnostique précise et cohérente. Différents moyens sont
utilisés :
L’interrogatoire
Quelquefois, une histoire clinique convaincante est suffisante pour
poser le diagnostic d’une allergie alimentaire. Sampson l’a définie
comme une réaction anaphylactique apparaissant moins d’une heure après
l’ingestion de l’aliment isolé, connue depuis moins de 3 ans, et ayant
nécessité un traitement médical d’urgence. Dans tous les autres cas, il
est nécessaire de réaliser d’autres investigations.
Le médecin devra alors s’intéresser aux antécédents familiaux atopiques
(80% des cas) et aux antécédents personnels atopiques (= facteur de
risque pour le développement d’une allergie à un nouvel aliment).
Le médecin devra aussi effectuer un examen clinique (de la peau, des
voies respiratoires…) et interroger le patient sur le délai
d’apparition des symptômes, le nombres de réactions déjà observées, les
modifications (voire aggravations ou améliorations) éventuelles des
signes lors des ré-expositions… L’interrogatoire va essayer de
déterminer le ou les aliment(s) susceptibles d’induire des réactions (+
quantité d’aliment(s) provoquant des signes).
Les médecins s’aident quelquefois d’un questionnaire standardisé afin
de faciliter l’interrogatoire et d’éviter les oublis :
Questionnaire standardisé en cas de suspicion d’allergie alimentaire.
Les questions à poser.
Antécédents d’atopie (dermatite atopique, asthme ou rhinite allergique)
Antécédents personnels (préciser en plus si antécédents d’allergie alimentaire)
Antécédents familiaux du premier degré
Les symptômes à préciser : nature, rythme (postprandial, sans
rapport avec les repas ou non précisable), délai par rapport à la prise
alimentaire, ancienneté (âge des premiers symptômes)
Facteurs associés lors de la survenue de l’accident : effort, prise d’aspirine…
Réponse aux traitements
Reproductibilité avec l’aliment incriminé
Réactions antérieures (nombre et date)
Le mode d’alimentation
Familial, crèche, cantine, restaurant
Grignotage
Habitudes culinaires
Parfois s’aider d’un journal alimentaire2
Aliment(s) suspecté(s) et évoqué(s) par le patient
Quantité provoquant la réaction
Aliments en association
S’agit-il de la première consommation de l’aliment
Etat général au moment de la réaction (bonne santé, gastro-entérite ou autre)
Source :
Les tests cutanés
Les prick tests
Comme l’expliquent Rancé et Bidat, « Les tests cutanés sont
réalisés par prick test, technique simple, rapide et très spécifique.
Une goutte d’allergène est déposée sur la peau, puis une piqûre est
réalisée à travers la goutte de réactif. Ils sont réalisés au niveau du
bras ou du dos et sont espacés de 3 cm. Différentes aiguilles pour
prick tests sont disponibles et le choix dépend de l’expérience de
chaque utilisateur. La lecture du test est effectuée à 15 minutes. La
plupart des fruits et légumes perdent rapidement leur activité
allergénique et leurs allergènes ne sont pas représentés de façon
suffisante dans les extraits commerciaux. Pour cette classe d’aliments,
on utilise de plus en plus fréquemment des produits frais ou dits
natifs ; le prick test est alors réalisé en piquant le prick
dans l’aliment puis en effectuant la piqûre sur le dos (prick + prick).
La valeur prédictive négative est excellente avec les extraits natifs,
de sorte que des tests cutanés négatifs pourraient exclure une allergie
alimentaire. En revanche, un test cutané positif témoigne d’une simple
sensibilisation justifiant de poursuivre les explorations pour préciser
s’il s’agit d’une authentique allergie alimentaire. Les extraits frais
donnent une réponse plus forte que les extraits commerciaux, ils sont
aussi plus sensibles. »
Les tests cutanés ont une excellente sensibilité (›95%) mais une faible
spécificité de 50% (si l’on ne tient pas compte de l’histoire).
Avant de faire les tests cutanés, on doit arrêter la prise
d’anti-histaminiques pendant plusieurs jours (en fonction du type de
médicament pris). On réalise aussi 2 prick tests afin d’interpréter le
test : il s’agit d’un témoin positif pour vérifier que la peau
réagit normalement (tout le monde réagit) et d’un témoin négatif pour
s’assurer que la peau ne présente pas de réaction avec les extraits
dilués.
Les patch-tests ou tests épicutanés
Ils permettent de diagnostiquer l’hypersensibilité retardée et sont utiles dans les eczémas de contact.
Il s’agit de timbres adhésifs sur lesquels sont fixées des cupules
contenant les allergènes. Ces patchs sont placés dans le dos dans une
zone exempte d’eczéma et la lecture est réalisée à 48 et 72h, 20
minutes après le retrait des patchs.
D’après Strömberg, les patch-tests seraient plus sensibles que les
prick tests pour diagnostiquer l’allergie alimentaire chez les enfants
souffrant d’eczéma / dermatite atopique, spécialement chez les moins de
2 ans.
Mehl et al. estiment que, bien que la capacité prédictive des
patch-tests soit améliorée quand ils sont combinés avec des mesures
d’IgE spécifiques ou des prick tests, les tests de provocation orale
deviennent superflus chez seulement 0,5 à 14% des patients étudiés.
D’après Canani, les patch-tests seraient utiles pour diagnostiquer les
enfants souffrant de symptômes gastro-intestinaux liés à une allergie
alimentaire. La précision diagnostique des patch-tests serait plus
élevée avec des aliments frais qu’avec des extraits commerciaux.
Les tests in vitro – prise de sang
Les tests in vitro (RAST et ELISA par exemple) sont également effectués
pour rechercher une éventuelle allergie alimentaire médiée par les IgE
mais ils sont considérés comme moins sensibles et moins spécifiques que
les tests cutanés.
Le dosage des IgE totales
Ce dosage ne sert pas à grand-chose dans le dépistage d’un terrain
allergique car des IgE totales élevées peuvent être le signe
d’infections virales ou de parasitoses par exemple.
Le dosage des IgE spécifiques
Comme pour les tests cutanés, des IgE spécifiques à un allergène
positives montrent qu’il existe une sensibilisation. Sans réaction
allergique, on parle de sensibilisation. Lors de manifestations
cliniques au contact de l’allergène, on parle d’allergie.
Les tests de provocation
Le test de provocation labiale
Au cours de ce test, on met les lèvres en contact avec des aliments afin de vérifier s’il y a manifestation allergique ou non.
Ce test est simple, rapide et peu coûteux.
Le test de provocation orale
Lorsque l’on n’arrive pas à déterminer s’il y a sensibilisation (les
tests cutanés et/ou sanguins sont positifs) ou allergie, on pratique un
test de provocation orale avec des quantités croissantes d’aliment(s).
Ce test permet de cibler le ou les allergène(s) responsable(s) des
réactions et d’éviter des évictions alimentaires inutiles. Le fait de
donner des quantités de plus en plus importantes d’allergène permet de
déterminer la quantité d’aliment qui déclenche les réactions (= dose
cumulée réactogène) ainsi que le type de symptômes. Cela permet
d’évaluer le risque encouru par la consommation accidentelle de
l’aliment et ainsi de prendre les mesures thérapeutiques nécessaires.
Le test de provocation orale nécessite également l’arrêt des
médicaments (corticoïdes et anti-histaminiques) pendant plusieurs
jours.
Il existe différents types de tests de provocation orale : en
ouvert (la patient et le médecin sont au courant du contenu du test),
en simple aveugle (seul le médecin connaît le contenu du test) et en
double aveugle (aucun des deux ne connaît le contenu du test).
Le test en ouvert est très utile pour éliminer les causes. Ce test est
suffisant chez la plupart des patients chez qui l’on suspecte une
allergie pour confirmer un diagnostic.
Le test en simple aveugle est utile pour confirmer des symptômes objectifs.
Le test en double aveugle est réalisé dans des circonstances
particulières : un contexte psychologique difficile, une
croyance familiale ancrée pour de multiples aliments, un syndrome
d’allergies multiples, les symptômes subjectifs du grand enfant
(douleurs abdominales, myalgies), la prise accidentelle d’un aliment
suspect sans réaction clinique et persistance de la croyance familiale
dans l’allergie alimentaire et des études scientifiques en allergologie
alimentaire (Rancé et Bidat).
Les tests de provocation en double aveugle contrôlés par placebo
(DBPCFC – double-blind placebo-controlled food challenge) sont les
« étalons or » pour le diagnostic des allergies
alimentaires et pour valider les études en allergologie alimentaire.
cependant, ils prennent du temps, sont onéreux et peuvent être pénibles
pour le patient (risques de réactions systémiques sévères).
Ils doivent être réalisés par un personnel entraîné et dans un lieu où
un équipement permettant de prendre en charge les réactions
d’anaphylaxie est disponible immédiatement (c’est-à-dire en milieu
hospitalier).
Ces tests sont contre-indiqués chez les patients avec une histoire
évidente d’anaphylaxie suite à l’ingestion isolée d’un aliment.
Cependant, si plusieurs aliments ont été consommés par le patient et
que plusieurs tests cutanés sont positifs, il est primordial
d’identifier l’aliment responsable !
L’Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique (EAACI)
s’est positionnée concernant la standardisation des tests de
provocation chez les patients souffrant de réactions immédiates.
Conclusion
On peut résumer en reprenant un texte de Juchet :
« Dans l’allergie alimentaire IgE-dépendante, la positivité
des prick tests et des IgE spécifiques permet uniquement de poser le
diagnostic de sensibilisation alimentaire. Le diagnostic d’allergie
alimentaire est confirmé par la positivité du test de provocation
orale. Dans les formes mixtes et non IgE-médiées d’allergie
alimentaire, les prick tests doivent être complétés par des atopy patch
tests aux aliments consommés couramment par l’enfant. En cas de
positivité, la pertinence des tests est affirmée par l’amélioration des
symptômes sous régime d’éviction. La récidive des symptômes lors d’un
test de provocation orale confirmera le diagnostic d’allergie
alimentaire. »
E. Les allergies croisées
On parle d’allergie croisée quand un individu réagit à des protéines
présentes dans des substances végétales ou animales taxonomiquement
proches, ou à des protéines ayant une grande homologie de structure
mais issues de sources d’allergènes très différentes.
On constate 3 types d’allergies croisées impliquant des aliments :
aliments – pneumallergènes
aliments – aliments
aliments – latex
Les allergies croisées aliments – pneumallergènes
Des individus allergiques aux pollens de bouleau, de composées, ou
encore de graminées… peuvent développer des symptômes lors de
l’ingestion de certains aliments.
En cas d’allergie au pollen de bouleau, 50 à 60 % (voire même 70 %) des
patients sont sensibilisés aux fruits et légumes de la famille des
rosacées (pomme, poire, pêche, abricot, prune, cerise, carotte, céleri,
… ), aux noisettes, aux amandes, aux noix de coco, aux châtaignes et
aux noix. L’allergénicité de ces fruits et légumes est réduite, voire
détruite, lors de la cuisson.
Au moins 50 % des personnes allergiques au pollen de composées, telles
que l’armoise et l’ambroisie, présentent une sensibilisation au céleri
(ombellifère).
Des personnes allergiques aux épices (poivre, moutarde, anis, fenouil,
coriandre, cumin, curry) et au céleri peuvent présenter une pollinose,
notamment dirigée contre l’armoise.
Il peut aussi exister une allergie aux pollens de graminées et aux solanacées (tomate, pomme de terre, poivron).
On peut rencontrer des sensibilisations croisées entre les acariens,
les escargots et la crevette. Un allergique aux acariens peut présenter
des symptômes en consommant des crevettes ou des escargots.
On a également décrit le « syndrome œuf-oiseau »
(après un contact prolongé avec des oiseaux, des individus peuvent
développer une allergie alimentaire à l’œuf).
Il peut aussi exister une allergie croisée entre le blanc d’œuf de
poule et celui d’œuf de cane, d’oie ou de dinde ainsi qu’entre le blanc
d’œuf de poule et la viande de poulet.
On a décrit également un « syndrome porc-chat ».
Les allergies croisées aliments – aliments
Il s’agit d’allergies croisées à différents aliments d’une même famille
botanique (les légumineuses, les rosacées, les solanacées, les
ombellifères, les brassicaceae…), aux laits de différentes espèces de
mammifères (lait de vache, chèvre, jument, anesse), aux différentes
viandes par l’intermédiaire d’une sensibilisation à la sérumalbumine,
aux différents crustacés et mollusques (sensibilisation à la
tropomyosine).
Les allergies croisées aliments – latex
Il existe des réactions croisées entre le latex et certains aliments
(banane, avocat, kiwi, châtaigne, papaye, ananas, arachide, melon,
tomate, céleri, fruit de la passion …) (= syndrome latex – fruits) . La
liste des aliments impliqués s’allonge régulièrement.
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